วันศุกร์, 18 ตุลาคม 2562

ตอบ 51 ข้อสงสัย สิทธิประกันสังคมกรณีเจ็บป่วย-ทุพพลภาพ-เสียชีวิต-การเลือกสถานพยาบาล

 

1.ผู้ประกันตน จงใจทำร้ายตนเอง หรือฆ่าตัวตาย ประกันสังคมคุ้มครองหรือไม่

คำตอบ :

กรณีผู้ประกันตน จงใจให้ตนเองได้รับบาดเจ็บ,ทุพพลภาพ และตาย หรือยินยอมให้ผู้อื่นก่อให้เกิดขึ้น จะได้รับความคุ้มครองจากประกันสังคม


2.ลูกจ้างในหน่วยงานราชการลาป่วยโดยมีใบรับรองแพทย์ สามารถยื่นเรื่องขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ ได้หรือไม่

คำตอบ :

ลูกจ้างในหน่วยงานราชการ ไม่สามารถยื่นเรื่องขอรับเงินทดแทนขาดรายได้ได้ เนื่องจากกฎหมายแรงงานคุ้มครองเฉพาะลูกจ้างที่ทำงานกับบริษัทเอกชนเท่านั้น


3.ผู้ประกันตนมาตราใดบ้าง ที่มีสิทธิได้รับเงินทดแทนขาดรายได้

คำตอบ :

ผู้ประกันตนมาตรา 33 จะมีสิทธิเมื่อนำส่งเงินสมทบภายใน 15 เดือนย้อนหลัง มีการนำส่งเงินสมทบรวมกันไม่น้อยกว่า 3 เดือน จะติดต่อกันหรือไม่ก็ตาม ก่อนวันที่เข้ารับการรักษาพยาบาล แพทย์มีคำสั่งให้หยุดพักรักษาตัว และต้องมีหนังสือรับรองจากนายจ้าง กรณีได้รับค่าจ้าง ในวันลาป่วยครบ 30 วันทำงานใน 1 ปีปฏิทินตามกฎหมายคุ้มครองแรงงานแล้ว

ผู้ประกันตนมาตรา 39 จะมีสิทธิเมื่อนำส่งเงินสมทบภายใน 15 เดือนย้อนหลัง มีการนำส่งเงินสมทบรวมกันไม่น้อยกว่า 3 เดือน จะติดต่อกันหรือไม่ก็ตาม ก่อนวันที่เข้ารับการรักษาพยาบาล โดยแพทย์มีคำสั่งให้หยุดพักรักษาตัว และต้องมีรายได้จากการประกอบอาชีพ


4.ผู้ประกันตนตามมาตรา 33 จะได้รับสิทธิเงินทดแทนขาดรายได้อย่างไร

คำตอบ :

จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ร้อยละ 50 ของค่าจ้างจริง แต่ไม่เกิน 15,000 บาท ตามกฎหมายประกันสังคม โดยได้รับครั้งละไม่เกิน 90 วัน ปีละไม่เกิน 180 วัน เว้นแต่โรคเรื้อรัง ไม่เกิน 365 วัน


5.ผู้ประกันตนตามมาตรา 39 จะได้รับสิทธิเงินทดแทนขาดรายได้อย่างไร

คำตอบ :

จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ร้อยละ 50 โดยคิดจากฐานอัตราการนำส่งเงินสมทบของผู้ประกันตนมาตรา 39 (4,800 บาท) ครั้งละไม่เกิน 90 วัน ปีละไม่เกิน 180 วัน เว้นแต่โรคเรื้อรังไม่เกิน 365 วัน


6.ยื่นเรื่องเบิกสิทธิประโยชน์ทดแทนกรณีเสียชีวิต ไม่มีหลักฐานการเสียชีวิตของบิดา มารดา มายืนยันควรทำอย่างไร

คำตอบ :

หากไม่สามารถหาหลักฐานการเสียชีวิตของ บิดา – มารดา ซึ่งเสียชีวิตนานแล้วได้ ควรมีหลักฐานเพิ่มเติมเป็นหนังสือรับรองจากเจ้าหน้าที่ฝ่ายปกครอง หรือกำนันหรือผู้ใหญ่บ้าน หรือบันทึกปากคำเพิ่มเติมจากญาติบิดามารดา ผู้ไม่มีส่วนได้ส่วนเสียจากการรับสิทธิ


7.ผู้ประกันตนได้รับการอนุมัติเป็นผู้ทุพพลภาพ ยังได้รับสิทธิกรณีสงเคราะห์บุตรหรือไม่

คำตอบ :

ในกรณีที่ได้รับคำวินิจฉัยว่าเป็นทุพพลภาพ และผู้ประกันตนยังได้รับสิทธิกรณีสงเคราะห์บุตรจนบุตรมีอายุครบ 6 ขวบบริบูรณ์ ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไข


8.การเซ็นเอกสารแสดงการเป็นผู้จัดการศพ หากเจ้าอาวาสไม่อยู่ใครเป็นผู้เซ็นรับรอง

คำตอบ :

ให้ผู้รักษาการแทนตำแหน่งเจ้าอาวาส เซ็นรับรองเอกสารได้


9.หากเผาศพในสถานที่ที่ไม่ใช่วัด เช่น เชิงตะกอน ใครจะเป็นผู้เซ็นรับรองเอกสารผู้จัดการศพ

คำตอบ :

สามารถให้กำนัน หรือ ผู้ใหญ่บ้านที่รับรู้เซ็นรับรองการฐาปนกิจศพจริง


10.บริจาคร่างกายให้โรงพยาบาล หลังเสียชีวิตจะเบิกค่าทำศพได้หรือไม่

คำตอบ :

สามารถเบิกค่าทำศพได้ตามหลักเกณฑ์ และผู้จัดการศพได้นำศพของผู้ประกันตน ประกอบพิธีทางศาสนาก่อนบริจาคร่างกายให้กับโรงพยาบาล


11.ผู้ประกันตนทุพพลภาพ มีความประสงค์จะฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ต้องการสอบถามว่า จะต้องยื่นเรื่องใหม่หรือไม่

คำตอบ :

สำหรับโรงพยาบาลรัฐบาล ไม่ต้องยื่นเรื่องใหม่ โรงพยาบาลรัฐบาลผู้ป่วยนอก เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็น แต่ไม่เกินอัตราที่กำหนด โรงพยาบาลรัฐบาลผู้ป่วยใน เบิกตาม DRG (โรงพยาบาลเป็นผู้เบิกเอง) ส่วนเกินจากที่กำหนด ผู้ประกันตนต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง สำหรับโรงพยาบาลเอกชน จะต้องยื่นเรื่องใหม่

 

โรงพยาบาลเอกชน กรณีได้รับอนุมัติสิทธิฟอกไตของผู้ทุพพลภาพ

– ค่าฟอกเลือด 1,500 บาท / ครั้ง ไม่เกิน 4,500 บาท / สัปดาห์
– ค่าเตรียมเส้นเลือด 20,000 บาท / 2 ปี
– ค่ายา EPO ตามอัตราที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดไว้

** ต้องฟอกในสถานพยาบาลที่ขึ้นทะเบียนกับสำนักงานประกันสังคมไว้เท่านั้น**

 

หากฟอกเลือดสถานพยาบาลอื่น ที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนกับสำนักงานประกันสังคม ใช้เกณฑ์การเบิกเหมือนโรงพยาบาลเอกชน ( ผู้ป่วยใน จำนวน 4,000 บาท ผู้ป่วยนอก จำนวน 2,000 บาท)

 

โรงพยาบาลเอกชน กรณีไม่ได้รับอนุมัติสิทธิฟอกไตของผู้ทุพพลภาพ

– ผู้ป่วยนอกเบิกได้ไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
– ผู้ป่วยในเบิกได้ไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท

 

กรณีแพทย์สั่งให้ใช้อุปกรณ์ และอวัยวะเทียมในการบำบัดรักษาโรค สำนักงานประกันสังคมจ่ายให้ตามอัตราในประกาศฯ เท่านั้น หากมีค่าใช้จ่ายส่วนต่างผู้ทุพพลภาพต้องรับผิดชอบเอง


12.กรณีผู้ประกันตน ไม่สามารถติดต่อขอยื่นคำร้องเบิกสิทธิประโยชน์ทดแทนด้วยตนเองได้ สามารถให้บุคคลอื่นยื่นเรื่องแทนได้หรือไม่

คำตอบ :

สามารถให้บุคคลอื่นยื่นเรื่องแทนได้ / สามารถส่งเอกสารทางไปรษณีย์ได้ ซึ่งเอกสารทุกฉบับต้องเซ็นสำเนาถูกต้อง


13.ผู้ประกันตนที่ได้รับความคุ้มรองตามมาตรา38 หรือผู้ที่มีสิทธิคุ้มครอง 6 เดือน หลังจากสิ้นสภาพความเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา33 (ออกจากงาน) หากมีการพักรักษาในสถานพยาบาลเป็นวันสุดท้ายของการคุ้มครอง จะต้องทำอย่างไร

คำตอบ :

หากเข้าทำการรักษาในสถานพยาบาลตามสิทธิรักษาพยาบาลในวันที่สิทธิการคุ้มครอง 6 เดือน วันสุดท้ายพอดี หากแพทย์ระบุ ต้องนอนรักษาตัวต่อเนื่อง จะได้รับความคุ้มครอง นับจากวันที่เข้ารักษาจนถึงวันที่สิ้นสุดการรักษาในครั้งนั้น โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายแต่อย่างใด


14.กรณีเปลี่ยนแปลงสถานพยาบาลใหม่ และมีนัดฉีดวัคซีน หรือรักษาพยาบาลต่อเนื่องจากสถานพยาบาลเดิม จะต้องทำอย่างไรหากต้องเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลแห่งใหม่

คำตอบ :

กรณีเปลี่ยนแปลงสถานพยาบาลใหม่ หากมีนัดฉีดวัคซีนหรือรักษาพยาบาลต่อเนื่องจากสถานพยาบาลเดิม แนะนำให้ผู้ประกันตนขอเวชระเบียนการรักษา มายื่นที่โรงพยาบาลใหม่เพื่อทำการรักษาต่อ


15.ลูกจ้างรายวันลาป่วย พักรักษาตัวตามคำสั่งแพทย์ มีสิทธิได้รับเงินทดแทนจากนายจ้าง หรือไม่

คำตอบ :

ลูกจ้างรายวันลาป่วย พักรักษาตัวตามคำสั่งแพทย์ มีสิทธิได้รับเงินทดแทนจากนายจ้าง ตามกฎหมายกำหนด ได้เท่าอัตราค่าจ้างในวันทำงาน ไม่เกิน 30 วันใน 1 ปี ปฎิทิน


16.ผู้ประกันตนยังไม่ได้รับสิทธิการรักษาพยาบาล เนื่องจากส่งเงินสมทบไม่ครบสิทธิในการรักษาพยาบาล แต่มีความจำเป็นต้องเข้ารักษาตัว จะต้องทำอย่างไร

คำตอบ :

หากผู้ประกันตนยังไม่มีสิทธิในการรักษาพยาบาล สามารถติดต่อสำนักงานประกันสังคม เพื่อให้เจ้าหน้าที่ออกหนังสือรับรอง เพื่อยื่นเรื่องขอใช้สิทธิบัตรทองได้ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไข


17.ผู้ประกันตนเดินทางไปต่างจังหวัด หรือไม่ได้อยู่ในเขตสถานพยาบาลตามที่ผู้ประกันตนเลือก เกิดเจ็บป่วยจะต้องทำอย่างไร

คำตอบ :

สามารถเข้ารักษาที่สถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้ เพราะถือเป็นกรณีฉุกเฉินอันเนื่องจากระยะทาง แต่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย แล้วสามารถยื่นเรื่องเบิกตามหลักเกณฑ์เงื่อนไข


18.ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือนตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขแล้ว แต่ยังรักษาพยาบาลไม่ได้จะต้องทำอย่างไร

คำตอบ :

หากผู้ประกันตนยังไม่มีสถานพยาบาลตามสิทธิรักษาพยาบาล แต่จ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือนแล้ว ให้สำรองค่าใช้จ่ายก่อน โดยสามารถนำเอกสารยื่นเรื่อง ขอรับค่าบริการทางการแพทย์ที่สำนักงานประกันสังคมภายใน 2 ปี ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไข


19.ผู้ประกันตนสำรองจ่ายเงินค่ารักษาไปแล้ว แต่ทำใบเสร็จสูญหายจะต้องทำอย่างไร

คำตอบ :

หากผู้ประกันตนสำรองค่าใช้จ่ายไปแล้ว ใบเสร็จรับเงินหรือใบรับรองแพทย์สูญหาย ให้ติดต่อโรงพยาบาลที่ทำการรักษา เพื่อขอคัดสำเนาใบเสร็จรับเงินหรือใบรับรองแพทย์ ยื่นเรื่องเบิกที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่ ทั้ง 12 แห่ง หรือที่สำนักงานประกันสังคมจังหวัด / สาขา / ที่ท่านสะดวก ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข


20.ผู้ประกันตนประสบอุบัติเหตุ ไม่ได้เข้าทำการรักษาที่สถานพยาบาลตามสิทธิ หากผู้ประกันตนเสียชีวิตสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้หรือไม่

คำตอบ :

สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไข ผู้ที่มีสิทธิยื่นเรื่องเบิก ได้แก่ สามี-ภรรยา ที่จดทะเบียนสมรส, บิดา-มารดา และบุตร


21.เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลตามสิทธิ นอกเวลาราชการ เสียค่าใช้จ่ายหรือไม่

คำตอบ :

แนะนำติดต่อที่ส่วนฉุกเฉิน/อุบัติเหตุ จะไม่เสียค่าใช้จ่าย แต่หากผู้ประกันตนเข้ารักษาที่คลินิกนอกเวลาเอง ต้องเสียค่าใช้จ่ายเอง


22.การทำกายภาพบำบัด จำกัดจำนวนครั้งหรือไม่

คำตอบ :

ในการรักษาโดยวิธีการกายภาพบำบัด ไม่มีการจำกัดจำนวนครั้ง ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์


23.ผู้ประกันตนที่ต้องการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก จะต้องเสียค่าใช้จ่ายหรือไม่

คำตอบ :

ผู้ประกันตนสามารถตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ตามโปรมแกรมของ การตรวจสุขภาพประจำปีฟรี” ในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ


24.หากจำเป็นต้องใช้ยานอกบัญชีหลักแห่งชาติ จะต้องเสียค่าใช้จ่ายหรือไม่

คำตอบ :

หากแพทย์ผู้รักษา มีคำสั่งจ่ายยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ผู้ประกันตนจะไม่เสียค่าใช้จ่าย


25.ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับบริการตรวจสุขภาพได้ที่สถานพยาบาลใดบ้าง

คำตอบ :

1.แนะนำให้ผู้ประกันตนเข้ารับบริการตรวจสุขภาพได้ที่สถานพยาบาลตามสิทธิ หรือ
2.สอบถามสถานพยาบาลที่จะไปใช้บริการโดยตรง หรือ
3.สอบถามสำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่ / จังหวัด / สาขา ที่สถานพยาบาลนั้นตั้งอยู่


26.เอกสารที่จะต้องยื่นกรณีเปลี่ยนสถานพยาบาล ใช้อะไรบ้าง

คำตอบ :

แบบฟอร์ม สปส.9-02 และสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน


27.กรณีผู้ประกันตนต้องการเปลี่ยนสถานพยาบาลที่เต็มศักยภาพ จะทำอย่างไร

คำตอบ :

ผู้ประกันตน จะต้องยื่นคำร้องมาที่สำนักงานประกันสังคม กรุงเทพมหานคร / พื่นที่ /จังหวัด รับเรื่องแล้ว จะดำเนินการและส่งเรื่องไปยังสำนักจัดระบบบริการทางการแพทย์ และส่งต่อไปยัง สถานพยาบาลที่ท่านเลือก เพื่อให้ผู้บริหาร สถานพยาบาลเป็นผู้พิจารณาต่อไป


28.ผู้ประกันตน สามารถเปลี่ยนสถานพยาบาลได้ที่ไหนบ้าง

คำตอบ :

ผู้ประกันตนสามารถเปลี่ยนสถานพยาบาลผ่านเว็ปไซต์ https://www.sso.go.th/ สำนักงานประกันสังคม ผ่าน App sso connect และดำเนินการตามขั้นตอน หรือ ยื่นเรื่องที่สำนักงานประกันสังคม กรุงเทพมหานคร / พื้นที่ ที่สะดวก เอกสารที่จะต้องใช้แบบฟอร์มสปส.9-02 และสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน


29.หากผู้ประกันตนมาตรา 39 ต้องการเปลี่ยนสถานพยาบาล มีหลักเกณท์อะไรบ้าง

คำตอบ :

ตามหลักเกณท์ผู้ประกันตน มาตรา 39 จะต้องเปลี่ยนสถานพยาบาลประจำปี หรือ ย้ายที่อยู่


30.หากผู้ประกันตนมาตรา 33 ต้องการเปลี่ยนสถานพยาบาล มีหลักเกณท์อะไรบ้าง

คำตอบ :

หลักเกณท์กรณีเปลี่ยนสถานพยาบาลสำหรับผู้ประกันตนที่ต้องการเปลี่ยนสถานพยาบาลคือ – เปลี่ยนสถานพยาบาลประจำปี – ย้ายที่อยู่ – เปลี่ยนสถานที่ทำงาน


31.ผู้ประกันตนตามมาตรา38 เข้ารับการรักษาโรงพยาบาลตามสิทธิ ในวันที่สิทธิการคุ้มครอง 6 เดือนวันสุดท้ายพอดี หากต้องนอนพักรักษาตัวจะสามารถรักษาต่อได้หรือไม่

คำตอบ :

หากต้องนอนรักษาตัว จะได้รับความคุ้มครองนับจากวันที่เข้ารับการรักษาจนถึงวันที่สิ้นสุดการรักษา ในการเจ็บป่วยครั้งนี้


32.หากผู้ประกันตนที่มีการเปลี่ยนแปลงที่ทำงานใหม่ และมีความประสงค์จะเปลี่ยนสถานพยาบาล จะต้องดำเนินการอย่างไร

คำตอบ :

1. ผู้ประกันตนที่นำส่งเงินสมทบกับนายจ้างใหม่ แต่ข้อมูลการนำส่งเงินสมทบผู้ประกันตนยังไม่เป็นปัจจุบัน แนะนำให้ขอหลักฐานการนำส่งเงินสมทบส่วนที่ 1 และส่วนที่ 2 จากสถานประกอบการ ติดต่อเจ้าหน้าที่ ประกันสังคมกรุงเทพมหานคร / พื้นที่ / จังหวัด ที่ยื่นเอกสาร โดยตรง เพื่อดำเนินการ เปลี่ยนสถานพยาบาลใหม่

2. เนื่องจากนายจ้างปัจจุบัน ยังไม่ได้ยื่นเอกสาร แจ้งเข้า สปส.1-03 แนะนำให้ติดต่อนายจ้าง ให้ยื่นเรื่องแจ้งเข้า ก่อนยื่นเอกสารเปลี่ยนสถานพยาบาล


33.กรณีผู้ประกันตน เปลี่ยนสถานพยาบาลใหม่แล้ว ไม่พึงพอใจในการใช้บริการ และต้องการกลับไปใช้สถานพยาบาลเดิมได้หรือไม่

คำตอบ :

ไม่สามารถเปลี่ยนได้ หากต้องการเปลี่ยนสถานพยาบาลอีกครั้ง ผู้ประกันตนต้องมีการย้ายที่อยู่ / เปลี่ยนสถานที่ทำงาน /หรือ เปลี่ยนประจำปี ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม – 31 มีนาคม ของทุกปี


34.ผู้ประกันตนสามารถเปลี่ยนสถานพยาบาลได้ช่องทางไหนบ้าง

คำตอบ :

1. ผู้ประกันตนสามารถเปลี่ยนสถานพยาบาลผ่านเว็ปไซต์ สำนักงานประกันสังคมได้ https://www.sso.go.th/ โดยทำตามขั้นตอนในระบบเว็ปไซต์สำนักงานประกันสังคม

2. ผู้ประกันตนสามารถเปลี่ยนสถานพยาบาล ให้ยื่นแบบฟอร์ม สปส.9-02 และสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ที่สำนักงานประกันสังคม กรุงเทพมหานคร/พื้นที่ /จังหวัด ที่สะดวก

3. ผ่าน App sso connect


35.กรณีผู้ประกันตน ต้องการเปลี่ยนสถานพยาบาล แต่ไม่สะดวกไปยื่นเอกสารด้วยตัวเอง และสมัครผ่านเว็ปไซต์สำนักงานประกันสังคม ผ่าน App sso connect ไม่ได้ จะต้องทำอย่างไร

คำตอบ :

สามารถยื่นทางไปรษณีย์ได้ โดยกรอกแบบฟอร์ม สปส.9-02 และแนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน


36.กรณีผู้ประกันตน เปลี่ยนสถานพยาบาลแล้ว และไม่ทราบผลว่าเปลี่ยนหรือยัง สามารถตรวจสอบได้จากอะไร

คำตอบ :

ผู้ประกันตนสามารถ โทรสอบถามได้ที่สายด่วน 1506 หรือสำนักงานประกันสังคม กรุงเทพมหานคร/ จังหวัด ที่สะดวก หรือ ตรวจสอบข้อมูลได้ด้วยตนเองที่เว็ปไซต์สำนักงานประกันสังคม App sso connect ได้โดยตรง


37.กรณีผู้ประกันตนเลือกสถานพยาบาล และไม่ได้สถานพยาบาลที่เลือกไว้ เกิดจากอะไร

คำตอบ :

เนื่องจากสถานพยาบาลที่ท่านเลือกมาเต็ม หรือ เกินศักยภาพ (เนื่องจากสถานพยาบาลไม่รับเพิ่ม)


38.ลูกจ้างเพิ่งเข้าทำงานได้เพียง1 วัน หากเกิดอุบัติเหตุขณะทำงาน สามารถใช้สิทธิกองทุนเงินทดแทนได้หรือไม่

คำตอบ :

ลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย สาเหตุเนื่องจากการทำงานให้นายจ้าง สามารถใช้สิทธิที่กองทุนเงินทดแทนได้ตั้งแต่วันแรกที่เข้าทำงานให้นายจ้าง


39.เมื่อลูกจ้างประสบอันตราย เนื่องจากการทำงาน นายจ้างต้องดำเนินการอย่างไร

คำตอบ :

1. นายจ้างต้องจัดให้ลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาลทันทีตามความเหมาะสม กับการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย โดยนายจ้างสามารถส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษาได้ ทั้งโรงพยาบาลรัฐบาลและเอกชนที่อยู่ใกล้ที่สุด

2. นายจ้างต้องแจ้งการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยของลูกจ้าง ไปที่สำนักงานประกันสังคมที่บริษัทตั้งอยู่ภายใน 15 วัน นับแต่วันที่นายจ้างทราบการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย


40.กรณีประสบอันตราย/เจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน ลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาลต้องทำอย่างไร

คำตอบ :

ลูกจ้างสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลใดก็ได้ ทั้งภาครัฐและเอกชน ค่ารักษาพยาบาลสามารถทำได้ 2 กรณี ดังนี้

1.นายจ้าง / ลูกจ้าง สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน

2.กรณีเข้ารับการรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาลในความตกลงของกองทุนเงินทดแทน นายจ้างทำหนังสือส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาล (แบบ กท.44) นายจ้าง / ลูกจ้างไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล สถานพยาบาลจะเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาล จากกองทุนเงินทดแทนภายในวงเงินที่กฎหมายกำหนด


41.กรณีประสบอันตรายจากการทำงาน แล้วจะขอรับเงินทดแทนได้อย่างไร ใช้เอกสารอะไรบ้าง

คำตอบ :

นายจ้างสามารถยื่นเรื่อง ณ สำนักงานประกันสังคมที่ลูกจ้างทำงานอยู่ หรือที่นายจ้างมีภูมิลำเนา ซึ่งสามารถส่งเอกสารได้โดยตรง ที่สำนักงานประกันสังคมหรือส่งทางไปรษณีย์ภายใน 15 วัน นับแต่วันที่ทราบการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยของลูกจ้าง หรือลูกจ้างหรือผู้มีสิทธิยื่นขอรับเงินทดแทนได้ภาย 180 วัน เอกสารได้แก่

1.แบบแจ้งการประสบอันตรายฯ (กท.16)

2.ใบรับรองแพทย์ต้นฉบับ กท16/1 และ แบบ กท.44 (กรณีเข้ารับการรักษาสถานพยาบาลในความตกลงฯ)

3.หลักฐานการปฏิบัติงานต่างๆ แล้วแต่กรณี เช่น หลักฐานการลงเวลาทำงาน บันทึกประจำวันตำรวจ เป็นต้น


42.เอกสารและหลักฐานที่ต้องใช้ในการยื่นขอรับเงินทดแทนจากกองทุนเงินทดแทน มีอะไรบ้าง

คำตอบ :

1. แบบแจ้งการประสบอันตราย เจ็บป่วย หรือสูญหาย (กท.16)

2. แบบส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาล (สำเนา กท.44 กรณีนายจ้างส่งตัวเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลในความตกลงของกองทุนเงินทดแทน) ต้นฉบับพร้อมสำเนา

3. ใบรับรองแพทย์ (กท.16/1) หรือใบรับรองแพทย์ของสถานพยาบาล

4. ใบเสร็จรับเงินกรณีมีการสำรองจ่ายไปก่อน

5. การประสบอันตรายที่ไม่ชัดเจน เช่น อุบัติเหตุรถยนต์ เกิดเหตุนอกสถานที่ ต้องขอหลักฐานเพิ่ม เช่น หลักฐานการลงเวลาทำงาน บัตรลงเวลาหรือสมุดเซ็นชื่อ บันทึกประจำวันตำรวจ แผนที่เกิดเหตุ ใบส่งของ ใบรับรองการทำงาน ใบสั่งซื้อ เป็นต้น


43.กรณีลูกจ้างแขนขาดจากการทำงาน มีความประสงค์เข้ารับการฟื้นฟูร่างกายและฝึกอาชีพจะต้องทำอย่างไร

คำตอบ :

สำนักงานประกันสังคมมีศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงาน เปิดรับบริการลูกจ้างเจ็บจากงานและผู้ประกันตนทุพพลภาพ จำนวน 5 แห่ง ลูกจ้างหรือผู้ประกันตนสามารถติดต่อศูนย์ฟื้นฟูฯ แต่ละแห่งได้โดยตรง หรือติดต่อไปที่สำนักงานประกันสังคมที่ลูกจ้างแจ้งการประสบอันตรายหรือสำนักงานประกันสังคมทั่วประเทศ

1.ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 1 (จังหวัดปทุมธานี)

2.ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 2 (จังหวัดระยอง)

3.ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 3 (จังหวัดเชียงใหม่)

4.ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 4 (จังหวัดขอนแก่น)

5.ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 5 (จังหวัดสงขลา)


44.นายจ้าง ลูกจ้าง หรือผู้มีสิทธิ ได้รับหนังสือแจ้งผลจากกองทุนเงินทดแทนว่า การประสบอันตรายของลูกจ้างไม่ใช่สาเหตุเกิดจากการทำงาน นายจ้าง ลูกจ้าง หรือผู้มีสิทธิสามารถยื่นอุทธรณ์ได้อย่างไร

คำตอบ :

กรณีที่นายจ้าง ลูกจ้าง หรือผู้มีสิทธิ ไม่พอใจคำสั่งคำวินิจฉัยของพนักงานเจ้าหน้าที่ สามารถยื่นอุทธรณ์เป็นหนังสือต่อคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทนได้ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำสั่งคำวินิจฉัย โดยยื่นได้ที่สำนักงานประกันสังคมที่ลูกจ้างประจำทำงานหรือนายจ้างมีภูมิลำเนา


45.ลูกจ้างที่สงสัยว่าเจ็บป่วย หรือเป็นโรคจากการทำงาน สามารถเข้ารับการตรวจรักษาได้ที่ไหนบ้าง

คำตอบ :

ลูกจ้างสามารถเข้ารับบริการตรวจวินิจฉัยอาการเจ็บป่วย หรือโรคจากการทำงานได้ที่คลินิกโรคจากการทำงาน จำนวน 109 แห่งทั่วประเทศ เป็นโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข 103 แห่ง โรงพยาบาลสังกัดมหาวิทยาลัย จำนวน 5 แห่ง และขณะนี้ ได้มีโรงพยาบาลในสังกัดกรุงเทพมหานครเข้าร่วมโครงการฯ จำนวน 1 แห่ง สามารถตรวจสอบรายชื่อคลินิกโรคจากการทำงานได้ที่ www.sso.go.th เมนูดาวน์โหลดหัวข้ออื่นๆ ซึ่งกรณีผลการตรวจออกมาว่า ลูกจ้างไม่เจ็บจากการทำงาน ลูกจ้างไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายในการตรวจวินิจฉัย


46.กรณีลูกจ้างทำงานบนเรือ ระหว่างออกเรือในน่านน้ำ และอยู่ในระหว่างปฏิบัติหน้าที่ ลูกจ้างได้พลัดตกจากเรือและหายไป ไม่พบศพ จะได้รับสิทธิจากกองทุนเงินทดแทนอย่างไร

คำตอบ :

การที่ลูกจ้างหายไปในระหว่างการทำงาน หรือปฏิบัติตามคำสั่งของนายจ้าง ซึ่งมีเหตุอันควรเชื่อว่าลูกจ้างถึงแก่ความตาย เพราะประสบเหตุอันตรายที่เกิดขึ้นในระหว่างการทำงาน หรือปฏิบัติตามคำสั่งของนายจ้าง รวมตลอดถึงการที่ลูกจ้างหายไปในระหว่างเดินทาง โดยพาหนะทางบก ทางอากาศ หรือทางน้ำ เพื่อไปทำงานให้นายจ้าง ซึ่งมีเหตุอันควรเชื่อว่า พาหนะนั้นได้ประสบเหตุอันตรายและลูกจ้างถึงแก่ความตาย ทั้งนี้ เป็นระยะเวลาไม่น้อยกว่า 120 วัน นับแต่วันที่เกิดเหตุ


47.ช่องทางการรับเงินทดแทน รับได้ช่องทางใด และใช้หลักฐานอะไรบ้าง

คำตอบ :

การรับเงินทดแทน สามารถรับได้ดังนี้

1. รับที่สำนักงานประกันสังคมที่รับผิดชอบ โดยรับเงินด้วยตนเองหรือมอบอำนาจรับเงินแทน ใช้หลักฐานคือ บัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้ ซึ่งมีรูปถ่าย หากไม่ได้มารับด้วยตนเองจะต้องมีใบมอบอำนาจ พร้อมทั้งบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบและผู้รับมอบมาแสดง

2. รับทางธนาณัติ

3. รับผ่านบัญชีออมทรัพย์ธนาคาร 4 แห่ง คือ ธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน) , ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) , ธนาคารออมสิน , ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร


 

48.ผู้ประกันตนสิทธิประกันสังคม สามารถใช้สิทธิ บุตร บิดา-มารดา หรือคู่สมรถ ที่เป็นข้าราชการได้หรือไม่

คำตอบ :

ผู้ประกันตนสิทธิประกันสังคม ไม่สามารถใช้สิทธิ บุตร บิดา-มารดา หรือคู่สมรส ที่เป็นสิทธิข้าราชการได้ จะต้องใช้สิทธิประกันสังคมซึ่งเป็นสิทธิของตนเองก่อน


49.กรณีผู้ประกันตน สิ้นสภาพความเป็นผู้ประกันตน และอยู่ในสิทธิคุ้มครอง 6 เดือน และ ต้องการใช้สิทธิของ บุตร บิดา-มารดา หรือคู่สมรส ที่เป็นสิทธิข้าราชการ ในช่วงที่มีสิทธิคุ้มครอง 6 เดือน ได้หรือไม่

คำตอบ :

ผู้ประกันตนจะต้องใช้สิทธิคุ้มครองให้ครบ 6 เดือนก่อน หลังจากครบ 6 เดือน จึงจะสามารถใช้สิทธิหน่วยงานอื่นได้


50.การนัดพบแพทย์เฉาะทาง มีค่าใช้จ่ายหรือไม่ กรณีใช้สิทธิประกันสังคม

คำตอบ :

หากเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิ์ออกใบนัด เราก็จะไม่มีค่าใช้จ่าย เช่น ไปตรวจโรคที่โรงพยาบาลโดยใช้สิทธิ์ประกันสังคมเอาไว้(ฟรี) หมอวินิจฉัย แล้วให้ใบนัดมา ในการพบแพทย์ครั้งต่อไป ก็จะไม่มีค่าใช้จ่ายเหมือนในครั้งแรกเช่นกัน


51.เปลี่ยนจากบัตรทองมาใช้สิทธิประกันสังคม สามารถใช้ยาต้านเชื้อ HIV ตัวเดิมได้หรือไม่

คำตอบ :

หากเริ่มทำงานแล้วจะต้องเปลี่ยนมาใช้สิทธิประกันสังคม และหากใช้สิทธิที่โรงพยาบาลเดิมไม่ได้ (เนื่องจากการเดินต่างๆ) แนะนำให้ขอประวัติจากโรงพยาบาลเดิม เพื่อแจ้งกับแพทย์ที่โรงพยาบาลใหม่ และเนื่องจากสิทธิประกันสังคมจะมีผลเมื่อจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ดังนั้น สิ่งสำคัญต้องเช็คว่ายาต้านเชื้อ HIV มีพอหรือไม่ หรือจะขอเปลี่ยนไปใช้สิทธิบัตรทองที่โรงพยาบาลใหม่ก่อน จนกว่าจะสามารถใช้สิทธิประกันสังคมได้ ส่วนจะมีค่าใช้จ่ายหรือไม่ โดยส่วนใหญ่แล้วจะใช้สิทธิประกันสังคมได้ ไม่เสียค่าใช้จ่าย อยู่ที่ว่าโรงพยาบาลใหม่จะมียาต้านเชื้อ HIV ตัวเดิมหรือไม่ ซึ่งยามีหลายสูตร และใช้กันอย่างแพร่หลาย


สายด่วนประกันสังคม สายด่วน 1506

Source : sso.go.th